viernes, 18 de enero de 2013

Visitas


El otro día por la tarde sucedió algo relacionado con los familiares y las visitas que me hizo reflexionar sobre ello. Unos familiares de un paciente llegaron fuera del horario de visitas. El acompañante de uno de ellos pidió amablemente que si podían dejar pasar a la hija ya que tiene la imposibilidad de asistir a otra ahora. Las enfermeras accedieron a que la hija pasara un minuto. Una vez que salió, las enfermeras estuvieron comentando que habían visto al familiar por la mañana ya otros días. ¿Las enfermeras debemos permitir visitas fuera del horario establecido?¿Estaría justificado engañar a las enfermeras para poder visitar más a los pacientes?¿Cómo deberíamos actuar en estos casos?...
El paciente es arrancado de su entorno, de su hogar, separado de sus seres queridos, sometido a numerosas técnicas invasivas dolorosas y siente que la muerte puede estar cercana. Los familiares se encuentran en un ambiente desconocido, intuyendo que en cualquier momento se puede producir un trágico desenlace.
Según un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre, indica que la relación del personal sanitario con los familiares fue valorada positivamente, pero detectaron la necesidad de realizar mejoras en la UCI  y mejorar el régimen de visitas.[1]
Según las conclusiones de otro estudio realizado en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, se detectó la necesidad de mejorar la sala de espera, personalizar la atención y valorar individualmente la flexibilidad en el horario de visitas.[2]
Desde mi punto de vista creo que las visitas a los pacientes son imprescindibles, tanto como para el paciente como para los familiares.
Para el paciente, en caso de estar consciente, porque ve como recibe el apoyo de sus seres queridos y eso le puede ayudar en el aspecto psicológico, y que es tremendamente importante. Puede darle fuerzas para continuar luchando y proporcionarle ánimos. Los enfermeros no debemos olvidar que tratamos al paciente holísticamente (bio-psico-socialmente), es decir no nos centramos única y exclusivamente en el estado físico ni en las patologías, sino que además debemos tratar aspectos para cuidar el bienestar psicológico y social del paciente.
Además las visitas también ayudan a los familiares de los pacientes. Saber que un familiar tuyo está en un estado complicado de salud genera mucha ansiedad y preocupación.  Por lo que una visita puede llegar a resultar muy importante para los familiares. No desconocer en qué estado se encuentra su familiar, puede resultar confortable para estos.
Pienso que muchas veces, sino siempre, las enfermeras y enfermeros debemos ponernos en la situación del paciente y de la familia. ¿Cómo te gustaría que te trataran a ti estando en su situación? Por ello pienso que es muy importante la empatía en la enfermería. Si queremos tratar correctamente a los pacientes es esencial que les veamos como las personas que son, pensar que podían ser nuestros familiares o nosotros mismos.
Hoy en día, según mi opinión, pienso que el mundo se está deshumanizando. Establecemos metas en la vida que implican pasar por encima de los demás sin importar las consecuencias. Por ello creo que es esencial que no deshumanicemos la enfermería, ya que el estado de salud es algo con lo que no se debe jugar y que va a ser lo único que les quede a algunas personas, y además, pienso que es la base para poder disfrutar de la vida. Sin salud no hay nada.

BIBLIOGRAFÍA
2. Santana Cabrera L, Sánchez Palacios M, Hernández Medina E, García Martul M, Eugenio Ronaina P,   Villanueva Ortiz Á. Necesidades de los familiares de pacientes de Cuidados Intensivos: percepción de los familiares y del profesional. Med. Intensiva. 2007; 31(6).

miércoles, 16 de enero de 2013

Cateterización arterial


Por primera vez en mi vida como practicante enfermero, pude canalizar una vía arterial. Estaba un poco nervioso porque nunca había desarrollado dicha técnica en las prácticas por lo que estaba un poco nervioso y expectante ante como me saliera el proceso.
El paciente era un joven que había sufrido un accidente el día de Nochevieja y llevaba ingresado desde entonces. Ya tenía una vía arterial pero ya que es preciso rotarlas cada cierto tiempo para evitar infecciones y otras complicaciones, se decidió cambiar la ubicación del catéter. Con la ayuda de la enfermera preparé el material necesario para realizar la técnica.
A continuación procedí a ponerme los guantes estériles y a preparar, una vez desinfectado el paciente y de haber palpado previamente el pulso de la arteria radial y haber comprobado la circulación mediante el test de Allen, el campo estéril donde se pone el material.
La punción debe realizarse con decisión, sin miedo pero con cuidado. Procedí a realizar la técnica y conseguí contactar con la arteria pero al no refluirme la sangre como debiera, le pedí ayuda a la enfermera ya que no quería manipular mucho. En cuanto la aguja estuvo en la arteria realicé el resto de la técnica. A la hora de introducir la guía, es necesario asegurarse que lo hacemos por el lado blando que tiene porque si lo hacemos por el otro, podemos romper la arteria.
Previamente hay que tener preparado el sistema para conectarlo rápidamente con la vía. Se debe poner un suero heparinizado, y con un presurizador para que haga presión al suero para que así venza la resistencia de la sangre de la arteria.
A continuación explico en qué consisten los catéteres arteriales.
Los catéteres intravasculares son indispensables en la práctica médica moderna, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Su utilización pone a los pacientes en una situación de riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas, trombosis, hemorragias...[1]
Los catéteres arteriales, que consiste en introducir un catéter en la luz arterial, deberían insertarse tan sólo cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan.
Las indicaciones para la cateterización arterial son:
-          Monitorización hemodinámica (Pacientes hipertensos o hipotensos agudos, uso de fármacos vasoactivos, control de la presión de perfusión cerebral)
-          Múltiples muestras sanguíneas (Paciente ventilado, acceso venoso limitado, análisis seriado de gases en sangre para evaluar la situación respiratoria y /o ácido base)
-          Administración arterial de fármacos
-          Utilización de balón de contrapulsación intraaórtico.
-          Otros: acceso a muestras frecuentes de sangre, procedimientos diagnósticos y terapéuticos como cateterismo cardíaco, hemofiltración, exanguínotransfusión, etc.[2]
Las contraindicaciones de esta práctica, son absolutas, en presencia de infecciones cutáneas o lesiones (quemadura, abrasión, etc.) en el lugar de inserción del catéter, o relativas, cuando se trate de zonas de la anatomía con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria, trastornos hemorrágicos severos o tratamientos anticoagulantes con riesgo de conducir a la formación de grandes hematomas y hemorragias.[3]
   El equipo necesario para mostrar y medir constantes:
-          Un catéter intravascular apropiado
-          Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso
-          Un transductor
-          Un dispositivo de lavado de arrastre constante
-          Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.
   El material necesario además incluye:
-          Tablilla protegida de 15-30 cm de longitud.
-          Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin adrenalina)
-          Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo
-          Aguja del 18G.
-          Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml)
-          Suero heparinizado.
-          Alargadera.
-          Apósito transparente estéril.
-          Cinta adhesiva
Para la selección de la arteria  a puncionar debemos considerar, que se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamaño del catéter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulación colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualización y cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja contaminación.
Implantación del catéter arterial:
-          Pre-ejecución:
    • Informar al paciente/familia sobre el procedimiento a realizar.
    • Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de familiares.
    • Situar al paciente de forma cómoda.
    • Colocar el material de forma que sea fácilmente accesible.
    • Lavado de manos de la persona que va a realizar la técnica.
    • Revisar el material para realizar todos los pasos correctamente.
-          Ejecución: Canalización percutánea de la arteria radial
    • Se debe comprobar la circulación colateral mediante el test de Allen. Este test     consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida (exangüe) y liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
    • Colocar a continuación la muñeca sobre la tablilla, usando los rollos de gasa      para mantener una extensión con un ángulo de unos 30º. Se fija la mano dejando los dedos visibles.
    • Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estériles.
    • Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%.
    • Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio.
    • Infiltrar el área con lidocaína a 1%.
    • Proceder según la técnica: (técnica Seldinger)
- Técnica de Seldinger
o    Se punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulsátil, se introduce la guía 2cm más que la longitud de la aguja, para después retirar la aguja. Introducir el catéter y retirar la guía.
o    A continuación lavar el catéter para asegurar la permeabilidad, conectar a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe mantener una perfusión constante de suero salino heparinizado a un ritmo de 1-3 cc/h.
o    Fijar el catéter y  tapar con apósito transparente semipermeable.
o    Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo.
o    Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el monitor.
o    Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor.
o    Comprobar que la curva de presión de monitorización sea correcta.
-          III. Post-ejecución
o    Se debe vigilar de forma continuada la coloración de los dedos, temperatura y saturación transcutánea de O2.
o    Si la onda de presión arterial en la pantalla del monitor cambia en algún momento se debe comprobar la estabilidad del paciente y obtener la presión arterial de forma manual además de verificar las llaves y las conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o coágulos.
o    Se debe comprobar la piel de alrededor de la inserción del catéter por si en algún momento está pálida, cianótica o indurada.
o    Vigilar que esta zona esté siempre descubierta y en una zona bien visible.
o    Dejar al paciente en una situación cómoda.
o    Reflejar en los registros de enfermería la fecha de la implantación y el material utilizado.[4],[5]

BIBLIOGRAFÍA




martes, 15 de enero de 2013

Ventilación mecánica


Esta semana he prestado atención a un paciente que precisa ventilación mecánica. Se trata de un chico joven que padeció un accidente de tráfico en verano. Precisó el ingreso en la UVI  debido a la aparición de sucesivas atelectasias.
La atelectasia se produce cuando hay un colapso de una región periférica, segmentaria o lobar; o bien el colapso masivo de uno o ambos pulmones, que imposibilita el intercambio gaseoso. Se produce un compromiso en la relación volumen/presión (complianza pulmonar), por lo que se requiere una mayor presión de insuflación para lograr la expansión de los espacios que se encuentran colapsados.
Además dicho paciente padece una gran dificultad para iniciar la respiración debido a la falta de fuerza muscular asociada a lesión medular. Por todo ello precisa ventilación mecánica. Este paciente tiene realizada una traqueostomía, que es por dónde está conectada la ventilación. La traqueostomía se trata de una abertura en la pared anterior de la tráquea para comunicar el exterior con la luz traqueal.
La función  respiratoria puede sufrir alteraciones por múltiples causas y, en ocasiones puede resultar insuficiente por lo que se ha de recurrir a la ventilación artificial, como es el caso de este paciente. La ventilación mecánica consiste en el uso de equipos que apoyan, ayudan o asisten a los músculos inspiratorios en sus funciones. Este paciente precisa ventilación mecánica invasiva con modalidad volumen control (IPPV o CMV).
Al precisar ventilación mecánica se hace necesario que se utilicen humificadores para humidificar y calentar el aire inspirado para evitar alteraciones en la mecánica pulmonar, intercambio de gases, aclaración muco-ciliar y producción de surfactante pulmonar. Se utiliza humidifación activa en cascada consiguiendo una temperatura de 37 grados y una humedad relativa cercana al 100%.
Como profesionales de enfermería debemos de asegurarnos del correcto funcionamiento de las alarmas para que en caso de fallo, podemos darnos cuenta a tiempo de alguna complicación.
Debemos cerciorarnos de que toda la maquinaria funciona bien y no hay ningún fallo en la ventilación mecánica.
Además tenemos que asegurarnos del correcto funcionamiento de los humidificadores y de cambiar cada cierto tiempo (1-3 semanas) las tubuladuras del sistema ya que se produce condensación y esto puede dar lugar a la aparición de neumonías asociadas al respirador y oclusiones del tubo por secreciones.
También es necesario realizar la aspiración de secreciones para evitar estas neumonías, y realizarlo de la manera más aséptica posible ya que en dicha manipulación podemos provocarla nosotros si no lo realizamos correctamente. Otro día hablare de neumonía cero y haré más hincapié.
Debemos cerciorarnos, antes de conectar el ventilador, que el oxígeno y el aire comprimido funcionan adecuadamente, así como también el propio ventilador. Tener al alcance una bolsa para ventilación manual, que se pueda utilizar, si se presentan desperfectos en el funcionamiento del equipo u otras situaciones que así lo requieran. Tener disponible carro de paradas, en caso de urgencia y verificar que el sistema de aspiración esté dispuesto para ser utilizado.
Cuidados con el ventilador. Se deben mantener activados los sistemas de alarmas (prefijarlas) y con un volumen adecuado. Mantener el humificador con el nivel de agua adecuado. Vaciar, periódicamente, las trampas de agua. Chequear el funcionamiento del equipo, si tiene evidencia de mal funcionamiento o que el paciente no se está ventilando bien, desacoplar y ventilarlo con el ambu. Mantener la correcta conexión del sistema de mangueras al paciente; y, chequear y anotar los parámetros prefijados en el ventilador (UM, FR, FiO2).
Cuidados con el paciente. Nunca debemos dejar solo o sin vigilancia; se deben medir los signos vitales cada dos horas, incluir la PVC (horarios); observar la mecánica respiratoria del paciente (expansión torácica y movimientos torácicos) y la coloración de piel y mucosas para detectar hipoxia. Verificar el nivel de conciencia mediante preguntas y otros estímulos. Mantener la confortabilidad del paciente con el respirador; brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia. Realizar aspiración periódica de las secreciones traqueobronquiales; vigilar la insuflación del manguito o cuff (lograr insuflación adecuada para evitar la broncoaspiración, fuga de gases y lesiones traumáticas de la pared traqueal por hiperinsuflación). Verificar el grado de hidratación y control del balance hídrico. Además, se deben mantener los principios de asepsia y antisepsia en las diferentes técnicas relacionadas con el manejo del paciente; protección ocular; cambio de posición, estimulaciones cutáneas; higiene personal y de la cavidad bucal; control de los valores hemogasométricos, medir diuresis horaria; la valoración neurológica; el cambio diario o con mayor frecuencia según necesidad de la gasa o del sistema de fijación de la traqueostomía y el monitoraje cardíaco.
Estas son una serie de cuidados que debemos de llevar a cabo con este paciente en concreto y con otros que pudieran padecer dicha situación.
Esta semana le cambiamos las tubuladuras como estaba indicado para evitar complicaciones infecciosas. Realizamos el cambio mi tutor y yo. Mientras él se encargaba del cambio o me encargué de insuflarle aire al paciente mediante un ambu. He de decir que fue una sensación extraña, pero gratificante a la vez. Sentir como una persona respira gracias a tu ayuda es algo realmente impresionante. Saber que gracias a ti esa persona sigue respirando y que sin tu ayuda el paciente no estaría ahí, es reconfortante. Es una gran responsabilidad tener la vida de una persona en tus manos por lo que hay que tener mucho cuidado porque cualquier fallo podría ser fatal.
                               
BIBLIOBIBLIOGRAFÍA
-                     -            De Lucas Ramos P, Jareño Esteban JJ. Monografías Neumomadrid: Ventilación Mecánica No Invasiva. Madrid: Ergon; 2007.
-          Hernández C, Bergeret JP, Hernández M. Traqueostomía: principios y técnica quirúrgica. Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98
-          León Román CA. Enfermería en Urgencias: Tomo II. La Habana: Ecimed; 2008.
-          Oliva Fernández C, Súarez López de Vergara RG, Galván Fernández C, Marrero Pérez CL. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología.  Atelectasia, bronquiectasias [monografía en Internet]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2009 [acceso 11 de enero de 2013].


viernes, 11 de enero de 2013

VIDA Y TRÁFICO


En mi primer día de estancia en la UVI me dio ya mucho que reflexionar sobre varios temas. Uno de ellos es  la vida y los accidentes de tráfico. Sabemos que hay accidentes de  tráfico gracias a la televisión y a los medios de comunicación. Sabemos si han sido graves y si ha habido fallecidos en dichos accidentes. Las campañas de tráfico te pueden advertir y dar una idea acerca de las complicaciones  y las minusvalías que puede provocar un accidente. Pero creo que uno realmente no se da cuenta hasta donde pueden llegar las consecuencias de un accidente. Mucha gente no se da cuenta hasta que punto es peligrosa una máquina como lo es el coche. En un abrir y cerrar de ojos todo lo que uno ha conseguido en la vida se puede terminar. Lo peor de todo, en la carretera, es que dependes también del resto de conductores. Uno puede conducir con precaución y respetar las señalizaciones de tráfico, pero si está en el sitio inadecuado en el momento inadecuado  puede que no sirva de nada. Es el caso de dos jóvenes pacientes de la UVI. Ambos tuvieron sendos accidentes de tráfico pero se vieron envueltos de forma involuntaria. Entrar en la habitación de cada uno y ver el estado en el que se encuentran me dio mucho que pensar. Uno de ellos es un paciente politraumatizado. Diversas facturas en cadera y piernas. Sedado, intubado y con ventilación mecánica. Lleva una semana ingresado, desde que tuvo el accidente. Ver que uno puede terminar en ese estado impresiona y te hace replantearte muchas cosas de la vida. En ese momento uno valora lo que uno tiene y que todo se puede terminar en un abrir y cerrar de ojos, o tardar mucho tiempo en recuperarlo, o no recuperarlo todo. El otro paciente, joven también, padece una hemiplejia derecha. Además tiene una traqueostomía y con ventilación mecánica ya que no tienen la suficiente fuerza para iniciar la respiración. Lleva ingresado varios meses a causa de una atelectasia. Este paciente tuvo el accidente en verano. Uno se hace la idea de lo difícil que puede llegar a costar recuperarse de un accidente. Es aquí donde siento mi utilidad y poder ayudar a estos dos chicos e intentar que mejoren es realmente gratificante para mí. Saber que uno puede participar en la recuperación y evitar en la medida de lo posible las complicaciones resulta enriquecedor para uno mismo. También conlleva aprender muchos cuidados y técnicas de enfermería. Creo que hoy en día hace falta mucha solidaridad, empatía y respeto. Si yo puedo ayudar en algo y esta va a ser la forma en la cual voy a intentar aportar mi granito de arena. Los problemas de salud generan mucho sufrimiento en los propios pacientes y en lo familiares de estos. Pero este tema ya lo trataré otro día.
Sinceramente espero que ambos pacientes puedan recuperarse lo antes posible y les deseo lo mejor. Ayudaré en todo lo que pueda en mi campo de actuación.

miércoles, 9 de enero de 2013

Primer Día


Hoy ha sido mi primer día en la UVI. Como todo primer día en algo, esto significa nervios por empezar algo nuevo, temor por no saber si uno se va a encontrar a gusto en el sitio, alegría por seguir aprendiendo, y muchos más sentimientos apenas descriptibles pero que se sabe que están ahí. Es un cambio total de atención ya que en los anteriores rotatorios en los que he estado eran totalmente diferentes. Estuve en atención primaria, donde se actúa de forma totalmente distinta ya que la mayoría de las actuaciones van encaminadas a la prevención, y en un centro geriátrico, donde la atención que prestamos depende mucho del estado del residente y solo va dirigida a una etapa de la vida. En la UVI va a ser totalmente distinto. Aquí solo atenderemos a uno o dos pacientes ya que su estado hace que sea de vital importancia vigilar su estado.
La verdad es que tenía ganas de empezar el nuevo rotatorio en el Gregorio Marañón después del parón navideño. Es un sitio al que le tengo mucho cariño ya que en los dos meses que estuve en un rotatorio anterior aprendí mucho y, algo que creo que es realmente importante, disfruté mucho realizando la labor de enfermería. Saber que lo que estás haciendo es beneficioso para el paciente y le va a ayudar a recuperar su salud y que además ayuda a uno mismo en experiencia no solo laboral sino humana. Creo que es esencial que todos mejoremos en experiencia humana ya que es algo que nos va ayudar a realizar mejor nuestra labor desde una perspectiva holística. Saber que atendemos a personas, que podían ser nuestros familiares, y no a una serie de patologías o a algo que lleva cables, tubos, vías, etc. Pienso que no solo el paciente debe ser tratado como persona sino también sus familiares, ya que está pasando por una situación poco agradable como es el estado de salud difícil de un ser querido.
Al entrar en la UVI me sentí extraño, había muchos estímulos como avisos de alarmas, personales sanitarios prestando su atención a los pacientes, muchos aparatos y cables,… Al principio uno se siente desubicado, y personalmente también como si fueran mis primeras prácticas. A medida que avanzaba la tarde me fui adaptando poco a poco y ubicándome en la unidad. Una vez presentado a mi tutor me explicó como estaba dividida la unidad.
Estar en esta unidad creo que también ayuda a la experiencia personal y a valorar lo que uno tiene ya que se puede perder todo de un momento a otro y pasar por  un estado de salud complicado durante bastante tiempo antes de recuperarse.
Creo que enfermería me va ayudar a crecer no solo en experiencia en cuanto a cuidados holísticos, sino también en personal y humana, que es en definitiva una de las bases para prestar la atención de la mejor manera posible.