Algo con lo
que estamos en contacto continuo en enfermería son los catéteres
intravasculares, ya sean venosos o arteriales, y las sondas vesicales. Debemos
ser cuidadosos a la hora de tratar con dichos dispositivos, ya que pueden infectarse
y provocar graves repercusiones al paciente. Por ello tenemos que prestar
atención a las técnicas que realizamos y como las realizamos.
Según el
informe ENVIN-HELICS 2011 el porcentaje de infección urinaria en UCI es del
27,86%. El grupo de gérmenes más frecuente son las BGN (Bacterias Gram Negativas)
con un porcentaje del 60,04%, seguidas de las BGP (Bacterias Gram Positivas)
con el 19,89%, de hongos con un 19,89% y de otros con un 0,19%. El mismo
informe refiere que el porcentaje de infección por bacteriemia primaria es del
9,89%, y si se trata de bacteriemia secundaria relacionada con infección de
catéter es del 9,57%. Dicho informe señala también que el grupo de gérmenes más
frecuente son las BGP (Bacterias Gram Positivas) con un porcentaje del 54,45%,
seguidas de las BGN (Bacterias Gram Negativas) con el 35,60%, de hongos con un 9,16%
y de otros con un 0,79%.[1]
Las
infecciones asociadas con catéteres vasculares incrementan la mortalidad, las
complicaciones, la estancia en el hospital, y los costes. La formación se
asoció con una reducción del 26% de las infecciones relacionadas con catéteres
y ahorró mucho dinero. La formación tiene una categoría IA (Fuertemente
recomendada y fuertemente soportada por estudios experimentales, clínicos o
epidemiológicos bien diseñados)(según la CDC)[2]en
la prevención de bacteriemia.[3]
Se entiende
bacteriemia por la presencia de bacterias en sangre, demostrada con aislamiento
en hemocultivos. Los dispositivos intravasculares son: marcapasos, endoprótesis
vasculares, catéteres de inserción periférica (venosos y arteriales), catéteres
venosos centrales de larga duración(Hickman, Permcath, Portacath…), catéteres
venosos centrales temporales.
La BRC
(bacteriemia relacionada con catéter) es un importante problema sanitario, con
una mortalidad atribuible del 5-35%. Además prolonga la estancia hospitalaria,
con un incremento del coste.
Son factores
de riesgo de BP-CV (bacteriemia primaria - catéter vascular):
-
Infección en otro lugar, foco secundario.
-
La colonización del catéter con microorganismos.
-
La cateterización endovenosa mayor de 72 horas.
-
La inexperiencia del personal que inserte el
catéter.
-
El uso de llaves de tres pasos.
Son también
factores de riesgo:
-
Lugar de la inserción: Menor riesgo para la
subclavia, mayor para la femoral y la yugular interna.
-
Catéteres multilumen: Mayor trauma en el tejido
subcutáneo, más manipulaciones, más
riesgo de contaminación de las conexiones.
-
Administración de NPT (nutrición parenteral) o
lípidos. Baja relación enfermera-paciente.[3]
El proyecto
de bacteriemia zero se llevó a cabo en Michigan con buenos resultados, y a
partir de ese estudio se han establecido una serie de intervenciones. Dichas
intervenciones para la prevención de bacteriemias relacionadas con el catéter
según el programa de Michigan (5 puntos de ‘mejores prácticas’) son:
-
Higiene de manos antes del procedimiento.
-
Uso de medidas de barreras máximas.
-
Desinfección de la piel con clorhexidina.
-
Evitar femorales.
-
Retirar las vías innecesarias.[3]
El lavado de manos se debe realizar antes y después de
procedimientos invasores, entre paciente y paciente, antes y después de la
utilización de guantes, antes de comer, después de utilizar el baño, si se
sospecha una contaminación. La higiene de manos es necesaria antes y después de
la palpación del punto de inserción, antes y después de la movilización o
manipulación del catéter y del cambio de
apósitos. Siempre que haya restos orgánicos debe realizarse con agua y jabón
antiséptico durante un mínimo de 15 segundos, y en el caso de que no los haya
se realizará preferentemente con soluciones alcohólicas.
A la hora de seleccionar el lugar de inserción hay
que valorar el riesgo de infección frente al riesgo de complicaciones mecánicas.
Cuando no es posible la inserción en la vena basílica, utilizar preferentemente
la vía subclavia. Si no es posible, se utilizará la vía yugular, la femoral o
axilar. En el caso de los catéteres de diálisis, la National Kidney Fundation
recomendó no utilizar venas subclavias debido al riesgo de estenosis.
En cuanto a la selección del catéter usar uno de
una sola luz, excepto que sean necesarias múltiples luces para el tratamiento.
Hay que evaluar diariamente la necesidad del catéter venoso y retirarlo cuando
no sea necesario, o cambiarlo a uno monolumen cuando sea posible. Se deben
utilizar siempre catéteres con el mínimo de luces posibles.
En lo referente a la antisepsia de la piel: antes
de realizar la asepsia cutánea se realizará una limpieza de la zona de punción
con agua y jabón de clorhexidina, después se aclarará y se secará
completamente. Para la asepsia cutánea se utilizará preferentemente una
solución de clorhexidina. Se utilizará alcohol de 70 grados o povidona yodada
solo en caso de hipersensibilidad a la
clorhexidina. El antiséptico debe secarse completamente antes de la inserción
del catéter, en el caso de la povidona yodada son dos minutos.
En lo que respecta a las medidas de barrera, para
la inserción de catéteres venosos centrales y catéteres arteriales deben
utilizarse medidas de máxima barrera como son el gorro, mascarilla, gafas
protectoras, bata; paños, sábanas y guantes estériles. Las personas ayudantes a
la inserción deben cumplir las medidas anteriores y las colaboradoras con
el personal que está realizando la técnica,
deben colocarse como mínimo, gorro y mascarilla. El uso de guantes no obvia el
lavado de manos. El campo estéril debe cubrir todo el paciente.
En cuanto al punto de punción, las pomadas con
antibióticos no reducen las bacteriemias relacionadas con catéter. Aplicar un
apósito estéril en el lugar de inserción antes de que las medidas de barrera
sean retiradas. Se puede utilizar un apósito de gasa o un apósito transparente
semipermeable. Evitar, durante el cambio de apósito, el contacto con el punto
de inserción y utilizar guantes estériles. Hay que vigilar diariamente el punto
de inserción. Debe constar, tanto en los registros de enfermería como en un
lugar cercano al apósito, la fecha de colocación, así como cualquier reemplazo
o manipulación. Si el apósito fuese transparente, se procederá
a su cambio y cura cada 7 días según el proyecto y protocolo del hospital. Si
el apósito fuese de gasa se cambiará cada
48h, según protocolo del hospital. Tanto si fuese transparente como de
gasa, se cambiara el apósito, siempre que éste lo precise (apósito sucio,
despegado…)[4].
Respecto a
los equipos, llaves de tres vías y puntos de inyección de los sistemas
de infusión hay qe limpiarlos con alcohol 70 grados antes de acceder al
sistema. Utilizar el mínimo número de llaves de tres vías posible y retirarlas
cuando no sean imprescindibles.[3]
En lo referente a os catéteres arteriales, la
arteria radial va a ser el lugar de elección. La arteria pedia dorsal es un
lugar alternativo, siendo la braquial y la cubital el último recurso debido a
la falta de circulación colateral. Se mantendrán unas condiciones de
esterilidad y de máxima asepsia. Retiraremos cualquier catéter que no sea
absolutamente imprescindible. Valorar cambio de catéter de múltiple luz por uno
de menos luces cuando estas sean prescindibles.
El cambio rutinario de catéteres con guía o la rotación del
punto de inserción no es una medida aconsejable.[3]
Viendo las
intervenciones para prevenir la bacteriemia, uno se da cuenta que no todas las
cosas se cumplen al dedillo. Sí que es cierto que la gran mayoría de las
medidas se realizan, pero hay algunas que no. Al ser intervenciones
recomendadas y que hay estudios que evidencian los resultados en la prevención
de la bacteriemia, creo que deberíamos intentar ponerlas todas en práctica,
siempre que estén dentro de nuestros límites.
Diagnósticos
de enfermería: El diagnóstico principal en esta entrada va a ser el riesgo de
infección por lo que nuestras intervenciones van a ir encaminadas a evitar en
la medida de lo posible que se llegue a producir. Por ello será necesario poner
en marcha todas las intervenciones anteriormente descritas.
1.
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
Intervenciones
de enfermería:
_
Las comentadas anteriormente. A la hora de canalizar catéteres, de realizar sus
cuidados y tratar con la sonda urinaria, mantendremos siempre la asepsia. Nos
lavaremos antes y después del procedimiento las manos. Utilizaremos guantes,
que dependiendo de la tarea a realizar serán guantes limpios o guantes
estériles. Utilizar antisépticos y las correctas medidas de barrera.
Y
mantener informado al paciente si está consciente.[5]
BIBLIOGRAFÍA
[1] ENVIN. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección
Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. Informe 2011. SEMICYUC.
[2] RECOMENDACIONES CDC (Centro para el
Control de Infecciones). 2006
[3] ENVIN. Módulo de Formación del
proyecto “Bacteriemia Zero”.
[4] Procedimientos Generales, (PD-GEN-92)
del manual de Protocolos y Procedimientos de la Intranet del HGUGM. Cuidados
del Catéter Venoso Central Temporal.
[5] Nanda.es, Asistente de Planes de Cuidado [Sede web].
[Acceso 30 de enero]. Disponible en: www.nanda.es
