viernes, 22 de febrero de 2013

AGRADECIMIENTOS


El rotatorio toca prácticamente a su fin. Solo queda un día para finalizarlo. Me da pena terminar en esta unidad ya que he aprendido mucho y pienso que todavía podría aprender aquí muchas cosas más. También estoy contento por finalizar ya que eso supone seguir avanzando y empezar rotatorio nuevo y por lo tanto, aprender muchas cosas nuevas.

Mi paso por la Unidad de Cuidados Intensivos del Gregorio Marañón creo que me ha aportado mucha experiencia como profesional. He realizado diversas técnicas y practicado diversos cuidados en el aspecto bio-psico-social del paciente y familia. Además me ha hecho crecer, y creo que es igual de importante, como persona. Enfermería es una profesión en la que no solo se puede adquirir experiencia profesional con diversas técnicas y actividades, sino también resulta enriquecedora en experiencia humana. Tratamos con personas y eso ayuda a ver que no solo existes tú. Pueden pasar cosas malas en cuanto al estado de salud se refiere. Aquí he podido comprobar y sentir en primera persona los sentimientos y emociones que la salud puede provocar no solo en los pacientes sino también en sus familiares. Que un paciente que sabe que va a fallecer te de las gracias por el trato recibido y que su familia también lo haga resulta agradable pero a la vez desgarrador. Y que poco después ya no esté. Vemos el sufrimiento y dolor de familiares y pacientes ante las desgracias que suceden en la vida. Pero por contraposición también vemos la felicidad y la alegría de las personas que consiguen recuperarse, o que contra todo pronóstico salen adelante.
Todo ello te hace madurar.

No debemos de olvidar que en enfermería tratamos con personas. Y debemos darles el trato que se merecen por ello. Podríamos ser nosotros o algún familiar nuestro. La empatía, respeto, humildad, compasión, compresión…son necesarias en nuestro trabajo y profesión. De nosotros depende en gran medida el trato que demos a nuestros pacientes. Debemos velar por los intereses de nuestros pacientes.

Quería agradecer a mi tutor de estas prácticas por todo lo que me ha enseñado, por la dedicación y el esfuerzo que ha realizado para que yo aprenda lo máximo posible en todas las esferas. También por el trato recibido. No me olvido de todos los enfermeros y enfermeras con los que he podido compartir mis prácticas. A ellos también agradezco su esfuerzo y dedicación.
Ha sido una experiencia tremendamente satisfactoria para mí y realmente me encontrado muy a gusto en esta unidad.

También agradezco a mi profesora vinculada su esfuerzo para que consigamos desarrollarnos como profesionales. Ha sido exigente pero creo que eso ha sido bueno y me ha ayudado a crecer en otras facetas distintas a la puesta en práctica de cuidados, lo cual valoro profundamente.

Me voy con buen sabor de este rotatorio. Triste por algo bueno que se acaba pero con ganas de proseguir mi crecimiento profesional, personal y humano.

jueves, 21 de febrero de 2013

ACTUALIDAD


El rotatorio por la Unidad de Medicina Intensiva está llegando a su fin, y por ello quería reflexionar sobre la situación actual. Hace un par de semanas pude ver el programa  ‘salvados: de paciente a cliente’ y trataba sobre la situación actual de la sanidad. Me pareció muy interesante y que creo que es un tema muy delicado por todo lo que conlleva. Pienso que la sanidad no está pasando por muy buenos momentos. No creo que sea debido ni a los sanitarios ni a los usuarios. Tampoco creo que la sanidad esté en crisis, como para hacer recortes o privatizaciones (otros la llaman ‘externalizaciones’).
Pero, ¿qué es la externalización? La RAE no recoge la palabra externalizar. Es una adaptación al español del concepto “outsourcing” (el proceso económico en el que una empresa subcontrata algunas tareas propias a otra empresa externa mediante un contrato, para obtener ventajas competitivas como menores costes salariales mediante la contratación de servicios para la empresa en el exterior de la misma). No creo que la sanidad debiera ser vista como una empresa en la que hacer recortes y ahorrar sea lo primordial.
Me gustaría ir comentado los temas y situaciones que me llamaron la atención de dicho programa.

La Comunidad Autónoma de Madrid quiere privatizar la gestión de hospitales y centros de salud.  Esto es ceder la gestión a empresas privadas. La administración paga cierta cantidad de dinero por persona/año del área de referencia del hospital, además de la farmacia, el material sanitario…
Hay dos modelos de privatización, el modelo Británico y el modelo Alzira (este último privado total, es decir la empresa pone el hospital y todo lo demás).
Se pretende implantar el modelo británico, que ya está en varios hospitales. En el programa Jordi Évole, el presentador, comenta que por qué no se protestó cuando se privatizó la gestión no sanitaria, y ahora, que se pretende privatizar la gestión del personal, sí. A esto la entrevistada reconoce que en su momento se movilizaron pero que quizás se debió de protestar más. En mi opinión creo que privatizar algo público como la sanidad no va a aportar cosas buenas.
Los partidarios de estas privatizaciones dicen que es más rentable, pero… ¿los datos? Yo de momento no he visto ningún dato al respecto ni ningún estudio que lo demuestre. No creo que por hablar y decir que sale más rentable vaya a serlo si no hay estudios. En enfermería y en las profesiones sanitarias son tremendamente importantes los estudios. Sin ellos no podríamos seguir una línea de trabajo. Como bien decía una entrevistada no hay que demonizar la sanidad privada, porque también es útil, pero como complemento de la pública. La sanidad pública no es ineficiente como quieren hacer ver.
Otra cosa que me llamó mucho la atención fue que había personas en la calle con pancartas y fotos de sanidad y había varios policías. Uno de ellos se acerco y les dijo que la concentración estaba prohibida. A lo que las personas concentradas respondieron que solo pasaban por allí. El policía dijo que con que hubiera uno ya era concentración. Lo que lleva a preguntarme viendo esa situación, ¿es posible protestar y reclamar de manera pacífica hoy en día? ¿Por qué los políticos se empeñan en acallar las protestas de los ciudadanos que forman parte de este país al que representan? Me parece vergonzoso que sucedan este tipo de cosas en el siglo XXI. A veces me parece que no hemos evolucionado ni aprendido nada.
Dudo a horrores que estos movimientos sean por cuestiones políticas. Pienso más bien que es cuestión de valores. Esos que les faltan a muchas personas con cargos importantes. No se pueden hacer cosas que el pueblo necesite si no escuchas a todas las personas que forman ese pueblo.  Por mucho que no les guste oir ideas distintas a las suyas. Pienso que las personas crecemos en experiencia personal, profesional y humana cuando podemos estar en contacto con ideas distintas a las nuestras. Podemos ampliar los horizontes y siempre alguien te puede aportar algo nuevo que te sirva de ayuda. Pero además en este caso, los políticos debieran estar ahí para escuchar a la gente y actuar en consecuencia y siempre según los intereses de los ciudadanos y no los propios intereses partidistas, ya sean del partido político que sean.
Otros asuntos que me llaman mucho la atención son la concesión de hospitales por parte de constructoras a las que se paga un canon durante treinta años con dinero público, cantidades que me parecen exageradas. También captan mi atención comentarios como ‘’entrar en la sanidad pública es una oportunidad de negocio’’, o las comparaciones de las privatizaciones llevadas a cabo con los barrenderos y la sanidad’’. Me llena de vergüenza que se quiera ver en la salud de las personas un negocio o que se compare con basura. Creo que hay algo que es muy importante en esta vida, sino lo que más, y eso es la salud. Sin salud no hay vida ni felicidad. Querer hacer rentable la sanidad creo que es algo imposible. Siempre va haber enfermedades, problemas de salud, etc. No creo que sea compatible hacer rentable la sanidad y dar la misma calidad asistencial y de salud como la que se está dando. Creo que los únicos que tendrían que beneficiarse son y somos los ciudadanos.
Lo que sí se puede hacer es autocrítica y ver qué cosas se hacen bien y cuáles no e intentar corregirlas de manera que no afecten a los servicios ni a la calidad ofrecida.
No quiero reflexionar aquí sobre el caso del hospital de Alzira pero sí creo que sería conveniente que la gente supiera ese tipo de cosas y las cuales se ocultan.
Personas que trabajan dentro de la sanidad privada se quejan de la falta de personal, de material, etc.
Como bien dice uno de los entrevistados en el programa, es mentira que cueste menos un paciente en un hospital de gestión privada, porque si fuera cierto, los datos estarían en el periódico. Dejar la gestión en manos privadas es una dejación por parte de los gobernantes (ya que su deber es gestionar), y es reconocer que son inútiles.
Ya en la parte final del programa Rafael Bengoa (exconsejero de sanidad vasco) fue entrevistado y me gustaría remarcar algunas cosas que dijo. Bengoa ha sido contratado por el equipo de Obama para asesorar sobre la reforma sanitaria en EEUU. En este país (sanidad privada 100%) se gasta el doble de porcentaje en sanidad que España. Fue un dato que me llamó la atención. Como también llama la atención el dato que los médicos y otros profesionales sanitarios aquí en España cobren un tercio y una cuarta parte de lo que ganan en Reino Unido y Estados unidos respectivamente.
También comenta que sí que es cierto que hemos construido hospitales por encima de nuestras posibilidades y que nadie en Europa se plantea construir 8 o 9 hospitales de golpe. Otro ejemplo puso fue, que en Alemania, tanto que nos fijamos en ella, eliminaron el copago ya que vieron que no funcionaba. Mientras aquí se instaura y aprueban el copago. Para otras cosas sí que hay que hacer lo que dicta Alemania pero otras que demuestran no funcionar, se aprueban. ¿Qué se pretende con todo eso?
Otra de las cosas que se comentó fue, con toda lógica, que si debido a los recortes, la gente va menos a hospitales o centros, se agrava la enfermedad y si se agrava la enfermedad, es peor ya que ingresa en urgencias y eso supondría un gasto mucho mayor. También hace referencia a que se puede ahorrar (no rentabilizar) sin recortes ni copagos, como es el caso en el que se ayudo a pacientes con diversas patologías (diabetes, hipertensión arterial, etc.). Es mejor ayudar a gestionar en vez de hacer dependientes de nosotros a los pacientes, y está demostrado científicamente. Algo que nos han enseñado en la carrera es que una de nuestras funciones es favorecer la autonomía del paciente y evitar la dependencia de estos.
También menciona que las cosas simples se hacen más rápido en la privada, sin embargo las más complejas (y que conllevan un costo mayor) siempre se van a hacer en un hospital público.
Otro de los comentarios de Bengoa fue que hace falta saber mucho para gestionar bien. La sanidad pública no es un lujo ni un gasto, sino una inversión. Organización que interviene por el bien de la persona y por el bien productivo del país. También comenta que no hay estudios de que la gestión privada sea mejor que la pública y que hace falta saber qué pasa si hacen números rojos. ¿Se cierra el servicio o los saca adelante la administración pública? En Inglaterra han rescatado. Se rescatan bancos, cómo no se va a rescatar un hospital. Todo ello con dinero público.
Hace referencia a que España no es un país transparente. En Inglaterra si una cosa no va bien lo dicen como es el caso del modelo de gestión privada. Da igual el color del partido.
Bengoa: ‘La sanidad pública no es una ruina sino uno de los mayores logros de la democracia’.
En cuanto a si hay gente que está beneficiándose de las privatizaciones, comenta que de momento no, pero que si alguien se mete a financiar es porque esperan un retorno.
Así finalizó el programa. Me pareció muy interesante y creo que mucha gente debería verlo.

¿A  qué son debidos tantos recortes y privatizaciones en sanidad?¿La sanidad está en crisis? No hay crisis económica en sanidad. En los rotatorios en los que he estado me he ido fijando en cosas que no me parecen muy normales si se pretende ‘ahorrar’. ¿Por qué hay guantes más baratos que se rompen con mayor facilidad y al final usas mayor cantidad de ellos, por lo que sale más caro? ¿Por qué no se emplean materiales como tubos endotraqueales con aspiración subglótica y que está demostrada su eficacia, ahorrando los posibles gastos de una neumonía? ¿Por qué en un centro de salud no hay palomillas de neonatos para poder realizarles extracciones sanguíneas? Y podría seguir con muchas preguntas que me llaman mucho la atención. La crisis actual, a parte de la económica, es de valores. Poner por encima de la salud de muchos el beneficio de unos pocos me parece vergonzoso y rastrero. He estado en la UVI y me ha dado mucho que reflexionar acerca de toda la situación de la sanidad. He visto mucho sufrimiento tanto en pacientes como en familiares, y en los propios profesionales. Me resulta incomprensible que personas pretendan hacernos ver que la única solución es la privatización, y sin estudios que lo demuestren. Al igual que yo no pedo decir, por ejemplo, que lo mejor medida para curar úlceras es vinagre, y pretender que se aplique, sin haber realizado estudios previos que lo demuestren. Y así con muchos cuidados. Creo que en gran parte de nuestro trabajo se hace necesaria la investigación, ya que investigando conseguimos progresar con los cuidados que prestamos a nuestros pacientes y no estancarnos. Creo que con tanto ‘ahorro’ en investigación, nos va a salir muy caro. No entiendo que se pretenda ahorrar en muchas cosas pero luego se ceda la gestión a manos privadas, las cuales obviamente quieren y de hecho van a obtener sí o sí beneficios. Pero ¿alguien se pregunta de dónde van a salir los beneficios que se lleven esas empresas? De dinero público. Me parece de muy mal gusto, de poca delicadeza.
Pienso que hoy en día hay una falta de valores y se está deshumanizando la sanidad. Faltan empatía, respeto, compromiso, compasión, humildad, dedicación y en mi opinión hay demasiado egoísmo, codicia, avaricia etc. No veo compatible mis valores que tengo como persona y todo lo que se pretende llevar y se ha llevado a cabo. Esto va más allá de ideas políticas. Como ya he dicho antes he podido ver la cantidad de sufrimiento y desesperación que puede producir los problemas de salud, así como la muerte. Y que haya personas al acecho para intentar sacar dinero a costa de la salud de los demás no me parece humano.
Creo que todos los sanitarios debemos hacer autocrítica y ver qué cosas podemos mejorar y luchar por ello. Creo que hacemos muchas cosas bien y que la calidad de la sanidad pública es enorme. Somos todos los sanitarios los que debemos velar por los intereses de nuestros pacientes y por los nuestros propios, ya que no van a ser los políticos los que se encarguen de ello. Ellos no están en contacto con todos los sentimientos y emociones que se generan en un hospital. Es muy fácil tomar medidas desde un despacho. Pienso que hay una desinformación total. La ignorancia de muchos, el poder de unos pocos.
Seguramente no haya expresado muchas de las cosas que pienso y siento, pero creo que con un poco de dedicación, esmero, esfuerzo y mucha voluntad podemos hacer de este mundo uno mejor, al menos en sanidad.
Solo me queda decir que yo voy a intentar hacer todo lo posible por que la atención que preste a mis pacientes sea la mejor posible y que puedan recordarme como una persona que supo y estuvo ahí para ayudarles.
La sanidad es personas que tratan a personas.

martes, 19 de febrero de 2013

SUERO HEPARINIZADO


En la unidad en la que me encuentro es algo habitual la canalización de arterias. Para el mantenimiento de los catéteres arteriales está protocolizado el uso de una solución de suero heparinizado. ¿Por qué heparina y no suero fisiolígico solo? ¿Es mejor  utilizar suero heparinizado en vez de uno normal? He buscado varios artículos respecto al uso de suero heparinizado vs. Suero fisiológico en la permeabilización de catéteres arteriales y catéteres vasculares periféricos (las referencias 3, 4 y 5) y todos llegan a la conclusión que tienen el mismo resultado.

Según las conclusiones de un estudio las cánulas arteriales tienen el mismo rendimiento cuando se mantienen con heparina o con salino 0,9%. Creen adecuado el uso de salino sin heparina que, además, permite la extracción de muestras sanguíneas para pruebas de coagulación y disminuye los riesgos potenciales secundarios a la heparina.[1]

En otro estudio hacen referencia a que en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Mútua de Terrassa, se está realizando por parte de un equipo de enfermería un ensayo clínico que investiga la funcionalidad de los catéteres arteriales (CA) mantenidos con solución heparinizada vs salina. Este tema lleva muchos años de debate sin que se haya llegado a una respuesta concluyente:
1.       Hook M, Reuling J, Luettgen M, et. al. Comparison of the patency of arterial lines maintained with heparinized and nonheparinized infusions. Heart Lung 1987;16:693-98.
2.       Clifton GD, Branson P, Kelly HJ, et. al.  Comparison of normal saline and heparin solutions for maintenance of arterial catheter patency. Heart Lung 1991; 20:115-8.
3.       Kulkarni M, Elsner C, Ouellet D, et. al. Heparinized saline versus normal saline in maintaining patency of  the radial artery catheter. Can J Surg 1994;.37:37-42.
4.       American Association of Critical-Care Nurses. Evaluation of the effects of heparinized and nonheparinized flush solutions on the patency of arterial pressure monitoring lines: the AACN Thunder Project. Am J Crit Care 1993; 2:3-15.
5.       De Neef M, Heijboer H, van Woensel JB, et. el. The efficacy of heparinization in prolonging patency of arterial and central venous catheters in children: a randomized double-blind trial. Pediatr Hematol Oncol 2002 ;19(8):553-60. [2]

Según las conclusiones de otro artículo los estudios revisados no encuentran diferencias significativas que justifiquen la utilización de suero fisiológico heparinizado frente al suero fisiológico para el mantenimiento de CVP por lo que en la gran mayoría de las situaciones se recomienda la utilización de suero fisiológico al tener la misma eficacia y no conllevar efectos adversos como en el caso de la utilización de suero fisiológico heparinizado. Sin embargo, no existe un criterio unificado para su correcta administración por lo que se recomienda la realización de nuevos estudios científicos.[3]

Otro estudio tampoco ha encontrado diferencias significativas los dos grupos estudiados, ni en la duración de los catéteres insertados ni en los motivos de retirada de los mismos. Este estudio ha demostrado la igualdad de eficacia entre heparina sódica (10 U/Ml, 5 ml) y suero fisiológico para la permeabilización de las vías periféricas. [4]

Las conclusiones de otro estudio señalan que no han encontrado evidencia científica que justifique la elección de una u otra técnica, por lo que recomiendan la realización de nuevos ensayos clínicos.[5]

En mi opinión creo que no está de más el empleo de solución salina heparinizada en los catéteres arteriales en la Unidad de Cuidados Intensivos ya que se sacan análiticas varias veces al día y muchas veces a pesar de lavar bien la vía quedan restos de sangre que se pueden coagular y obstruir así el catéter. La situación de los pacientes no va a permitir el cambio de ubicación del catéter en otra arteria, por lo que creo que es adecuado su uso en este caso.


BIBLIOGRAFÍA:


[1] Gómez Palomar C, Gómez Palomar MJ. Comparación en el rendimiento de cánulas arteriales mantenidas con fluidos heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. Enfermería Clínica. 2005; 15(5): 262-266.

[2] Grané Mascarell N, del Cotillo Fuente M, Llavoré Fàbregas M, Quintana Riera S. Revisión de los criterios de exclusión en un ensayo clínico sobre funcionalidad de catéteres arteriales. Nure Investigación.2005; 19.

[3] Castells Molina M, Gómez Valiente MA, Ávila Olivares JA, Picazo Mollá MT. Solución hepanizada versus fisiología para la permeabilidad de vías periféricas. Metas de enfermería. 2007; 10(3): 29-41.

[4] Mendarte L, Aguas M, Pons M, Torres MD. Utilización de heparina sódica «versus» suero fisiológico en la permeabilización de las vías periféricas. Farm Hosp 1997; 21 (4): 222-226.

[5] GARAY RUBIO T, URRUELA OLIVÁNM, HERNANDO UZKUDUNA, ASENSIO BERMEJO B, COSSÍO DÍAZ C. Efectividad en la utilización de suero salino frente a suero salino heparinizado para el lavado de catéteres periféricos obturados. ENFERMERÍA CLÍNICA. 2001; 11(6).

viernes, 15 de febrero de 2013

EUTANASIA


Quería hablar de un tema muy controvertido actualmente como es la eutanasia. Pienso que a pesar de lo tabú que pueda resultar, es necesario hablar de ello.
Según la wikipedia eutanasia se define como la acción o inacción hecha para evitar sufrimientos a personas próximas a su muerte, acelerándola ya sea a sabiendas de la persona o sin su aprobación. Se puede considerar también como el hecho de morir sin experimentar dolor. La palabra deriva del griego εθανασία /euzanasía/, que significa ‘buen morir’: ε eu (‘bueno’) y θάνατος zánatos (‘muerte’).
Creo que es un tema comprometido ya que cada persona le da un significado distinto, dependiendo de las religiones o no, de interpretaciones de términos, etc.
En mi opinión sería necesario valorar la eutanasia. Para mí la eutanasia sería ayudar a poner fin de manera indolora a la vida de alguien debido a grandes sufrimientos y padecimientos de su estado de salud, siempre que la persona lo pida y sea consciente de ello. Poniéndome en la situación de algún paciente terminal, donde cada día que pasa es un continuo sufrimiento y padecimiento y saber que  te queda tiempo hasta que llegue el fin. Nadie quiere verse en esa situación. Creo que hoy en día hace falta empatía, entender a esas personas que se encuentran en una situación de sufrimiento debido a enfermedades o problemas de salud y que realmente quieren poner fin prematuramente a su vida porque saben que el resto que les queda por vivir va a ser una continua agonía, no se les permita hacerlo. ¿Es eso realmente ético? Impedir que personas tomen decisiones sobre su propia vida, ¿es eso libertad? Si yo me encontrara en una situación en la que sé al 100% que mi vida va a ser un continuo sufrimiento hasta que fallezca, querría poder disponer de los medios para poder poner fin a eso. Es mi punto de vista. ¿Por qué terceras personas tienen derecho a decidir si sigo sufriendo porque para ellos no sea éticamente correcto ayudar a poner fin a una vida? Pero ¿es ético prolongar la vida y el sufrimiento de otras personas? Está claro que si fuera algo aceptado universalmente habría leyes. También pienso y creo que se debería respetar que aquellas personas que aún estando en dicha situación y que no quisieran poner fin a su vida se debería respetar igualmente.
En la eutanasia también hay que valorar otros puntos de vista. Uno de ellos es el de la persona  personas que ayudan a poner fin a la vida. Yo personalmente  creo que es difícil poner fin a la vida de alguien. No por ello quiere decir que no haya que valorar la eutanasia en esos casos.
El punto de vista de los familiares de la persona afectada. Es cierto que nadie quiere ver morir a sus seres queridos, pero igual de cierto es que nadie quiere verlos sufrir ni agonizar.

Las tecnologías médicas pueden salvar muchas vidas, pero también prolongar el sufrimiento y la agonía de forma innecesaria. Ocho de cada 10 franceses considera conveniente legislar sobre el derecho de los ciudadanos a morir con dignidad y acelerar, si es necesario, la llegada de la muerte. De acuerdo con este estado de opinión, el Gobierno francés ha anunciado que en los próximos meses enviará al Parlamento un proyecto legislativo para regular la ayuda al suicidio y la asistencia médica en el final de la vida. Con esta decisión, Francia se dispone ahora a transitar un camino, el de la regulación de la eutanasia, que hasta ahora han recorrido en Europa muy pocos países: Bélgica y Holanda han reglamentado la eutanasia activa, mientras que Estonia y Suiza admiten la ayuda al suicidio.[1]
La cifra de eutanasias practicadas en Bélgica alcanzó un récord histórico en 2012, con un total de 1.432 casos, en pleno debate en el país sobre la posibilidad de ampliarla a los menores y a las personas que sufren enfermedades mentales degenerativas, del tipo del Alzheimer. La Comisión Federal de Control y de Evaluación de la Eutanasia registró el pasado año 1.432 eutanasias en Bélgica, un 25 % más que en el año anterior, cuando se dieron 1.133 casos, según confirmó una portavoz de ese organismo a Efe.
Asimismo, según los datos difundidos, esta práctica es más común entre la población de la región de Flandes, donde se realizó el 81 % de las eutanasias (1.156 casos), frente al 19 % en Valonia (276). La razón sería la proximidad de Flandes con Holanda, primer país europeo donde se despenalizó la eutanasia, explicó la portavoz. En concreto, la mayoría de estas prácticas se realizó en pacientes con cáncer, aunque también se aplicó a personas con trastornos neurológicos.
A pesar de las cifras, desde la institución aseguran que esta práctica es un "fenómeno marginal" en el país y que representa sólo el 2 % del total de las muertes que se producen en Bélgica anualmente.
Hace diez años, Bélgica siguió el ejemplo de Holanda, al ser el segundo país en despenalizar parcialmente la eutanasia poco después que lo hiciera el Estado vecino. La ley, que entró en vigor el 22 de septiembre de 2002, permite a los médicos aplicar la eutanasia en casos de enfermos que lo soliciten y estén afectados de dolencias incurables que les provoquen "sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables".[2]

No puede hablar, le alimentan con papillas, sufre como una humillación depender para casi todo de sus cuidadores. Pero puede pensar. El derrame le dejó intacto el intelecto, lo que multiplica de forma insoportable la esclavitud de vivir atrapado en un cuerpo inerme: "¿Estoy agradecido a los médicos porque he sobrevivido? No. Ellos no tienen que vivir con las consecuencias. Si volviera al pasado dejaría que la naturaleza siguiera su curso y no pediría ayuda".
Los avances tecnológicos no solo le ataron a la vida: también le permiten manejar un ordenador con los párpados. Puede escribir. Y manejar la televisión. Encender y apagar la luz de su habitación. O pedir ayuda cuando el no poder rascarse la oreja es insoportable.
Cuando comprendió que aquello no cambiaría, que "solo podía ir a peor", se dio dos años de reflexión sobre su futuro. En 2007 ordenó que le retiraran toda la medicación y que no le trataran si empeoraba. Y empezó a luchar para tener el derecho a suicidarse. No hoy, quizás tampoco mañana, pero seguramente pronto. Pero no se puede suicidar sin la ayuda de alguien. Y la ley británica prohíbe esa ayuda. Tony Nicklinson no quiere matarse, quiere saber que podrá morir cuando él quiera. Cree que la ley discrimina a los discapacitados físicos al no dejarles hacer algo que los demás sí pueden: elegir, libre y conscientemente, dejar de vivir.
Ha llevado su caso a los tribunales y el Tribunal Superior de Justicia ha empezado a estudiarlo esta semana pasada. El Gobierno, sin embargo, dice que esas cosas dependen del Parlamento, no de un juez. "Los políticos son unos cobardes", interviene él mientras Jane se queja de los políticos.
"Mucha gente cree que Tony quiere morir mañana, pero no es eso lo que quiere. Sabe que llegará el momento en que su vida se convierta en algo insoportable y que quiera acabar con eso. Pero no es algo inmediato. Quiere saber que, cuando llegue el momento, será capaz de hacerlo. Porque ahora mismo no puede". Él interviene en la conversación: "Para el futuro", dice. "Quiere saber que en el futuro podrá acabar con su vida".
"Los médicos dicen que no pueden hacer nada y, para mí, los cuidados paliativos no significan nada", ha escrito él en uno de sus textos. "Mis opciones son limitadas. Puedo seguir así hasta que muera (porque el Estado me dice que tiene que ser así - plan A). Puedo dejarme morir de hambre, una forma especialmente horrible de marcharse y angustiosa para mi familia. Puedo ir a Dignitas, pero no tengo las más de 10.000 libras que costaría", añade.
"La gente no se da cuenta del valor de tener un plan B (la capacidad de decidir dónde, cuándo y cómo morir). Sufro una constante y extrema angustia mental sabiendo que no tengo un plan (una vía de escape realista para el momento en que la vida se me haga insoportable, como seguro que ocurrirá). La ley me ha fallado. La sociedad me ha fallado. Hay que cambiar la ley. Esa es la razón por la que le daría la bienvenida a una enfermedad como el cáncer. ¿Dónde están los infartos cuando uno los necesita?", ironiza.[3]

Tan sólo una semana después de perder su última batalla ante la justicia para que se le reconociera el el derecho a una muerte digna, el británico Tony Nicklinson, un hombre de 58 años paralizado de cuello para abajo desde hacía siete años, ha fallecido esta mañana por “causas naturales”. La policía de Wiltshire, su condado de residencia en Inglaterra, parece no cuestionar el dictamen médico de deceso por neumonía, puesto que ha declinado la apertura de una investigación.
Nicklinson llevaba siete días rechazando cualquier tipo de alimentación cuando le sobrevino la muerte, o el final de lo que él mismo calificó de “una pesadilla en vida”, a las 10 de la mañana (hora local). Tomó esa decisión tras conocer la sentencia de la High Court (Alto Tribunal) en la que tres jueces estimaban que no les corresponde a ellos modificar la legislación según la cual “la eutanasia voluntaria equivale a un asesinato”. Aquel día lloró ante las cámaras y denunció la “cobardía” de una justicia que persigue a los médicos y familiares dispuestos a ayudar a morir a un paciente terminal, aunque en la práctica ello no siempre sea así.
“Temo por el futuro y por las miserias que me acarreará”, explicó a través de la pizarra electrónica que se había convertido en su medio de comunicación con el mundo desde que un ataque de apoplejía le dejara sin habla y paralizada casi todo su cuerpo en 2005. Un año antes de que Nicklinson sufriera aquel infarto cerebral durante un viaje de trabajo en Atenas, ya había firmado una directiva a través de la cual rechazaba cualquier tipo de tratamiento de apoyo en el supuesto de convertirse en un enfermo terminal. La enfermedad que le sobrevino meses después recibe un nombre bien gráfico en inglés: ”the locked-in syndrome”, esto es, el síndrome del cautiverio.
Desde siempre defensor del derecho a decidir sobre la propia vida, ya presa de ese síndrome se erigió en un activista para exigir el cambio de la legislación vigente con la ayuda de sus familiares y allegados. La prensa británica ha estado difundiendo en los últimos meses reportajes con fotografías y relatos sobre el hombre que fue (sano y activo), en contraste con enfermo sin esperanza en que se había convertido. Su rostro era, por tanto, familiar entre el público británico –muy dividido sobre el derecho o no a una muerte digna- cuando fue anunciado su fallecimiento a las dos horas de producirse.
Tony Nicklinson presentó su caso ante la justicia en 2010, meses después de que la también inglesa Debbie Purdy aquejada de esclerosis múltiple, consiguiera que la Cámara de los Lores (última instancia judicial en el Reino Unido) le dieran la razón en una primera batalla legal contra el gobierno. Confinada a una silla de ruedas, Purdy exigía que se clarificase si su marido sería procesado en el supuesto de que la ayudara a desplazarse a una clínica de Suiza para poner fin a su vida considerado el momento. La sentencia avaló su demanda y forzó a la fiscalía a modificar ciertas normas sobre el suicidio asistido, aunque sólo para que fueran más nítidas y no hasta el punto de descartar la penalización de aquellos que ayuden al enfermo a ejecutar la eutanasia.
Nicklinson luchaba en los tribunales para intentar revertir esa situación. Temía que se presentaran cargos contras sus allegados si le asistían en su empeño de morir, porque, a diferencia de Debbie Purdy (todavía hoy dotada de la capacidad para desplazarse en avión a Zurich), él carecía de toda movilidad para acabar con una vida “insípida, miserable, denigrante, indigna e intolerable”.[4]

Hay dos vidas, la biográfica y la biológica. La segunda es la natural, que tiene un límite espacio- temporal. La primera es una obra de arte en la que cada uno de nosotros es un artista de su propia vida, un director de su película, un escritor de su novela. Pero uno se encuentra con el primer capítulo, el del nacimiento del protagonista, ya escrito. Y por tanto solo nos queda continuar con la novela e intentar escribir el último capítulo, el de tu propia muerte. Con frecuencia, un zarpazo nos sorprende y el libro queda truncado porque el final no es nuestro. Otras veces, los legisladores, los jueces, los obispos, los médicos, irrumpen y nos apartan de la dirección de la película imponiendo escenas inacabables, de miseria y agonía, que no estaban en el guión, en lo que se llama el encarnecimiento terapéutico, y “convierten nuestra obra de arte, nuestra película en un bodrio lamentable”. “Porque”, continuó su razonamiento el filósofo Jesús Mosterín, “lo ideal no es la inmortalidad sino la buena muerte, elegida, sin dolor, rodeado de nuestros seres queridos y asistido por un médico competente”.
Esto es La buena muerte, el título de la conferencia que impartió ayer el conocido pensador bilbaíno en Claustre Obert, Mosterín sostuvo que sólo “uno mismo es competente para juzgar si su propia vida vale la pena seguir viviéndola”. Dejó claro que no se refería a las “fugaces depresiones adolescentes” ni “al desánimo y cobardía ante dificultades”, sino que defiende la posibilidad de que “personas maduras y estables ante problemas físicos terribles e irreversibles” puedan decidir su muerte asistida. Y abogó por que las leyes recojan ese derecho, como ya lo han hecho países como Suiza y Holanda, y la opinión mayoritaria de la gente que se refleja en las encuestas, aunque no en las leyes.[5]

Como sanitarios debemos prevenir, tratar y paliar, para que la salud  vaya a mejor, prevenir enfermedades, que la vida de nuestros pacientes sea salvada y evitar así la muerte. Pero, ¿forma parte de nuestro trabajo prolongar el sufrimiento no solo físico, sino psicológico y social de los pacientes?
Es muy fácil opinar cuando todo en nuestra vida está bien y no nos sucede en propias carnes algo como el caso anterior. Dejar de disfrutar de algo que para muchas personas es normal, como viajar con los familiares, salir a comer, practicar deporte, no tener dolor, etc…
Creo que hoy en día son tremendamente necesarias cualidades como la empatía y el respeto, la comprensión y la compasión, la humildad y la solidaridad. Está claro que va a haber tantos puntos de vista como personas estén mirando. Pero hay que saber eso y respetarlo. Pienso que la eutanasia se debería de valorar para casos como el anteriormente comentado. Las especies han ido evolucionando a lo largo de millones de años. Pienso que es necesario que nos abramos más de mente porque así podremos comprender a las demás personas y respetarlas por lo que son.
No creo en poner fin a una vida por placer.
Pero es solo eso, mi opinión.




BIBLIOGRAFÍA:


[1] Editorial. Regular la eutanasia. El País. 21 de diciembre de 2012. Opinión.

[2] Bélgica alcanza el récord de eutanasias en pleno debate de la reforma de la ley. El País. 7 de febrero de 2013. Sociedad. Disponible en:

[3] Oppenheimer W. ‘No agradezco al médico estar vivo’. El País. 29 de enero de 2012. Sociedad. Disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/01/27/actualidad/1327691439_886129.html

[4] Tubella P. Fallece Tony Nicklinson, británico con parálisis que luchó por su derecho a morir. El País. 22 de agosto de 2012. Sociedad. Disponible en:

[5] Bono F. “El ideal posible es la buena muerte, no la inmortalidad”. El País. 13 de junio de 2012. Comunidad Valenciana. Disponible en: http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/06/13/valencia/1339617632_640137.html

jueves, 14 de febrero de 2013

ClK


El otro día, estando en la unidad, una enfermera nos comentó una situación con otra enfermera de otra unidad. La compañera trasladó un alta de la UVI a la planta correspondiente. El paciente tenía una perfusión con 30 mEq de ClK (cloruro potásico). Al ver la perfusión, según nuestra compañera, la otra enfermera  quitó de golpe la perfusión y le comentó al alumno que estaba con ella que no se ponía tal cantidad porque se mataba al paciente, de una manera ridiculizante, todo ello delante del paciente. A la enfermera de mi unidad le molestó esto. Pienso que no fueron formas de hablar a una compañera de profesión, ya que al haber muchas unidades se trabaja de muchas formas distintas. Partiendo de esta base de respeto y de comprensión creo que tampoco fue correcto expresar ‘matas al paciente’ porque puede pensar que realmente se ha puesto en peligro su vida y se le preocupa de manera innecesaria. Al menos yo no hubiera actuado de esta manera. Hablando sobre el cloruro potásico creo que si hay que tener cuidado a la hora de administrarlo y vigilar atentamente al paciente.

El cloruro potásico ha sido identificado como medicación de alto riesgo por organizaciones en Australia, Canadá y Reino Unido. Las soluciones para inyección de electrolitos son especialmente peligrosas.  La mayoría de las veces, no es clínicamente posible revertir los efectos de los electrolitos concentrados cuando no son administrados adecuadamente (incorrectamente diluidos, confundidos con otras drogas,…). Es especialmente crítico que la disponibilidad, acceso, prescripción, pedidos, preparación, distribución, clasificación, verificación, administración y monitorización de estos agentes sean planeados de tal manera que los posibles eventos adversos se puedan evitar, y, con optimismo, sean eliminados. Estandarizando la dosis, unidades de medida y terminología son elementos críticos del uso seguro de soluciones concentradas de electrolitos. Estos esfuerzos requieren especial atención, habilidad apropiada, colaboración interprofesional, procesos de verificación, etc. asegurarían el uso seguro.[1]

La administración de cloruro concentrado por vía intravenosa directa sin dilución previa produce hiperpotasemia y esta puede conducir a un bloqueo y parada cardíaca. Se han comunicado casos de muerte por esta causa. Las ampollas o viales de ClK deben administrarse siempre diluidas y a la velocidad adecuada. Hay dos tipos de soluciones. Las soluciones concentradas de potasio, que son aquellas que tienen un contenido de potasio superior a 40 mEq/L  (presentaciones comercializadas en viales o ampollas de ClK 1M y 2M, soluciones de ClK en fluidos de pequeño volumen que se preparan en el servicio de farmacia). Y las soluciones diluidas de potasio, que son aquellas soluciones de ClK en fluidos intravenosos de gran volumen que tienen una concentración de ClK igual o inferior a 40 mEq/L. [2]

Situaciones clínicas que requieren tratamiento con potasio:
1. Aporte disminuido en pacientes con nutrición parenteral.
2. Estados de inanición, desnutrición, dieta inusual y alcoholismo.
3. Causas digestivas: diarrea, fístulas intestinales o biliares, vómitos, aspiración nasogástrica, o abuso de laxantes sin aporte controlado de potasio.
4. Pérdidas renales superiores a 20 mEq/día no compensadas y/o tratadas.
5. Pacientes edematosos con diuréticos y/o digoxina.
6. Intoxicación digitálica con arritmias cardíacas.
7. IAM (infarto agudo de miocardio) con hipopotasemia.
8. Cetoacidósis diabética tratada con insulina.[2]

El potasio se debe administrar oralmente siempre que sea posible, pero teniendo cuidado que no sea con el estómago vacío. Son preferibles las formas líquidas o efervescentes de sales de potasio.
La dosis diaria máxima, por lo general, es de 150 mEq (algunos pacientes pueden requerir dosis mayores, de hasta 300 mEq/día). Los requerimientos de potasio en la mayoría de pacientes suele oscilar entre los 30 y 80 mEq/día.
Hay que saber que el balance de potasio depende de la homeostasis del magnesio.
El aporte de potasio está absolutamente contraindicado en situaciones de hiperpotasemia. Puede estar contraindicado o debe administrarse en pequeñas dosis con monitorización en insuficiencia adrenocortical, insuficiencia renal, oliguria post-operatoria, shock con reacción hemolítica y/o deshidratación, tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diuréticos ahorradores de potasio, etc.
En situaciones de emergencia no se deben utilizar soluciones de glucosa 5% como vehículo para la administración de potasio, ya que la glucosa origina una distribución intracelular de potasio que, ocasionalmente, provoca un empeoramiento paradójico de la depleción de potasio existente en el paciente.
En determinadas situaciones clínicas el fluido más recomendable es la solución de glucosalino 1/3, por su adecuado contenido en glucosa y baja cantidad de cloruro sódico. [2]


El ministerio de sanidad y el Sistema Nacional de Salud han establecido una serie de recomendaciones sobre el potasio intravenoso:
-          Retirar los viales y ampollas de ClK concentrado de las unidades asistenciales y reemplazarlos por soluciones diluidas.
-          Definir las unidades asistenciales donde se necesite disponer de soluciones concentradas de ClK y establecer las condiciones para su almacenamiento en dichas unidades, así como para su dispensación, preparación y administración.
-          Estandarizar las soluciones de Clk que deben utilizarse en la institución y establecer límites de dosis y de concentración, velocidades de infusión y situaciones en que se precise su administración con bombas de infusión.
-          Adquirir soluciones diluidas de ClK y preparar en el servicio de Farmacia aquellas diluciones que no se encuentren disponibles comercialmente y se consideren necesarias.
-          Estandarizar las prescripciones de ClK intravenoso, de forma que se adecue a las soluciones normalizadas disponibles en la institución.
-          Supervisar periódicamente la implantación de estas recomendaciones en el hospital, controlando muy especialmente el almacenamiento de ampollas o viales de ClK concentrado en las unidades asistenciales y en el servicio de farmacia, para asegurar que se almacenan en los lugares establecidos y separados  de otra medicación.
-          Las recomendaciones también se aplican a las ampollas de fosfato potásico y a otras sales concentradas de potasio.[3]
DxE:
-          Riesgo de desequilibrio electrlítico. FR: efectos secundarios relacionados con el tratamiento.[4]

Como enfermeros tenemos que velar por la seguridad de nuestro paciente. Tenemos que asegurarnos de la cantidad y de la dilución que tenemos que infundir al paciente, así como la velocidad. Mantendremos vigilancia absoluta del paciente por si se produjeran efectos adversos como arritmias, debilidad muscular, cansancio, debilidad y pesadez de piernas, entumecimiento u hormigueo de manos, pies y labios, sensación de falta de aire o dificultad para respirar, ansiedad inexplicada.[5] Vigilar también la extravasación (ya que puede producir necrosis). Tenemos una gran responsabilidad en nuestras manos, como es la vida de los pacientes.



BIBLIOGRAFÍA:



[1] World Health Organization. Control of Concentrated Electrolyte Solutions. 2007.Disponible en:

[2] Modelo de protocolo de utilización del cloruro potásico para un hospital. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Ministerio de sanidad y consumo. SNS. Disponible en:

[3] Recomendaciones para el uso seguro de potasio intravenoso. Ministerio de Sanidad y Consumo. SNS. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/pdf/2_1recomendaciones.pdf

[4] Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.

[5] Vademecum.es [sede web]. [acceso 13 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.vademecum.es

martes, 12 de febrero de 2013

INTIMIDAD


Me he dado cuenta que hay veces al realizar los cambios posturales y la higiene de los pacientes no guardamos la intimidad de los pacientes, bien porque no nos paramos a pensar en ello, o bien porque los pacientes están sedados y pensamos que da igual. Sí que es cierto que la mayoría de las veces y sobre todo en los pacientes conscientes se utiliza el biombo para poder mantener la intimidad del paciente, y sobre todo si van a realizar deposiciones. En cuanto a los pacientes sedados se emplean las sábanas para taparlos.

Algo que me dio que pensar, fue una situación que sucedió en la unidad. Una paciente estaba muy grave y su estado de salud era delicado por lo que se dejó pasar a la familia para que pudieran ver a su familiar. Los familiares lloraban y daban muestras de cariño a su familiar. Los profesionales sanitarios se apartaron. Había un biombo pero no se cubrió a la paciente y sus familiares del todo. Creo este tipo de momentos se hace necesario que guardemos la intimidad de los pacientes y sus familiares ya que creo que son momentos íntimos. Seguramente habrá familiares a los que les dé igual en este tipo de ocasiones porque están prestando más atención a su ser querido. Pero pienso que estar rodeado de sanitarios muy cómodo no va a ser. Por ello creo que es esencial que guardemos la intimidad de los familiares en especial en este tipo de situaciones ya que tenemos que velar por los intereses y cuidado de pacientes y familiares, no solo en cuanto a la intimidad física sino también psíquica y social.

Desde el punto de vista jurídico, la legislación considera a la intimidad desde tres niveles distintos: una esfera pública, una esfera privada y una esfera estrictamente íntima en la que entrarían por ejemplo datos de origen racial, la vida sexual y las creencias religiosas. En el medio sanitario hay normas publicadas sobre la protección de la intimidad: el Real Decreto 994/1999, la ratificación del Convenio de Oviedo para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la medicina y la biología, y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.[1]

 El cuidado a la intimidad de la persona es ignorado en muchas ocasiones por los propios cuidadores profesionales. Si queremos que nuestros ciudadanos se beneficien de un concepto de salud entendido como la plenitud de la felicidad de la persona, es muy importante la formación de las enfermeras en éstos y otros aspectos éticos, el establecimiento de políticas de salud en las que se fundamente el respeto por la autonomía y la dignidad humanas y que los gestores y los Comités de Ética de las Instituciones garanticen unos cuidados enfermeros centrados en el cuidado a la intimidad.[2]

Desde el punto de vista de la enfermería, algunos autores identifican unas facetas muy bien definidas dentro de este concepto: las de la intimidad física, la intimidad psíquica, la intimidad socio-cultural y la relacionada con la información y la confidencialidad.
Para mantener la intimidad física debemos evitar desvestir a las personas indiscriminadamente, quitar la ropa estrictamente necesaria o buscar medios de realizar las exploraciones físicas de manera adecuada y únicamente en presencia de los profesionales implicados.
La intimidad psíquica se refiere a su dimensión psicológica, siendo para cada persona única y por lo tanto siendo múltiples las formas como puede ser vivenciada o atacada.
La intimidad social y cultural incluye de qué manera es sentida ésta por personas de otras culturas, sociedades y minorías.
La confidencialidad exige intimidad a la hora de proporcionar o manejar la información.[3]

Williams realizó una revisión de la literatura en la que estudia el concepto de la intimidad desde el punto de vista de las relaciones enfermera-paciente. Los estudios incluidos distinguen entre unas dimensiones física, psíquica y emocional-espiritual. Los autores relacionan niveles altos de implicación de las enfermeras (cuando incluso se llega al plano de la amistad con el paciente) con efectos negativos sobre su capacidad de decisión, dolor emocional, sufrimiento y tensión. La autora concluye con la necesidad de realizar más investigaciones que profundicen en el concepto de intimidad terapéutica.[4]

Las conclusiones a las que llega un estudio realizado a partir de un proyecto de investigación desarrollado dentro del programa QUID INNOVA del Sistema Sanitario Público de Andalucía son: el significado de la intimidad en el hospital está influenciado por el espacio físico que rodea al paciente y su familia, por quiénes entran a formar parte de ese espacio y por cómo entran a formar parte de él. Hay una serie de factores extrínsecos al paciente-familia que determinan que el ambiente en que viven inmersos en el hospital sea de tipo favorecedor o desfavorecedor con respecto a la intimidad. También hay una serie de factores intrínsecos determinantes de esta vivencia como son el nivel de independencia del paciente, la implicación de la familia en los cuidados del enfermo y las experiencias previas de hospitalización. El desarrollo secuencial de las relaciones del paciente-familia con los compañeros de habitación y con los profesionales hace que todo el grupo constituyan al final un núcleo íntimo más amplio.[5]

Los diagnósticos de enfermería más adecuados para este tipo de casos creo que son:
-          Riesgo de compromiso de la dignidad humana. Factores de riesgo: Revelación de información confidencial, exposición corporal, pérdida de control de las funciones corporales, percepción de invasión de la intimidad.
-          Riesgo de impotencia. Factores de riesgo: Enfermedad, estilo de vida dependiente.
-          Riesgo de baja autoestima situacional. Factores de riesgo: Reducción del control sobre el entorno, deterioro funcional.
-          Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, cambio en la función del rol.
-          Sufrimiento moral r/c pérdida de autonomía.[6]

Para evitar problemas en la ‘intimidad holística’ del paciente pienso que serían intervenciones eficaces saber a qué información se da y quién se da, cubrir a paciente en los cambios posturales, higiene etc. Proporcionar medidas para la intimidad de los pacientes, en diversas situaciones, y para la de sus familiares. Creo que será importante hablar con el paciente y proporcionarle ayuda y ánimos (con los pacientes conscientes) para hacerle saber que entendemos su situación y que le apoyamos.
Creo que para guardar la intimida de los pacientes son necesarias dos cualidades muy importantes. La empatía y el respeto. Sin ellas creo que no vamos a saber cómo actuar correctamente. Es normal que todos cometamos errores. Será necesario hacer autocrítica y valorar en que aspectos puede uno mejorar para que la atención hacia los pacientes sea adecuada y poder así hacer sentir al paciente que se respeta su intimidad.





BIBLIOGRAFÍA:


[1] García Ortega C y Cózar Murillo V. La intimidad del paciente: novedades legislativas. Med Clínica. 2000 oct. 115(11):426-427.
[2] Durán Escribano M. La intimidad del cuidado y el cuidado de la intimidad: una reflexión desde la ética. Rev Rol Enferm. 1999 abr. 22(4):303-307. 

[3] Jiménez Herrera MF y Nogués Domingo C. Perspectiva enfermera sobre la intimidad en la asistencia prehospitalaria urgente. Metas Enferm. 2002 oct.;V(49):6-9.

[4] Williams A. A literature review on the concept of intimacy in nursing. Journal of Advanced Nursing. 2001 Mar; 33(5): 660-7.        

[5] Blanca Gutiérrez JJ, Muñoz Segura R, Caraballo Núñez MA, Expósito Casado MC, Sáez Naranjo R, Fernández Díaz ME. La intimidad en el Hospital. La experiencia de los pacientes, sus familias y las enfermeras. Index Enferm[revista en internet]. 2008[consulta el 11 de febrero de 2013]; 17(2). Disponible en:  

[6] Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-20011. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.