En relación
con la anterior entrada, de bacteriemia zero, están los hemocultivos y los
cultivos de catéter. La realización de dichas técnicas sirven para averiguar la
existencia de bacteriemia en los pacientes.
Según el
informe ENVIN-HELICS 2011 el porcentaje en UCI de infección por bacteriemia
primaria es del 9,89%, y si se trata de bacteriemia secundaria relacionada con
infección de catéter es del 9,57%.[1]
Las
infecciones asociadas con catéteres vasculares incrementan la mortalidad, las
complicaciones, la estancia en el hospital, y los costes[2].
Todo ello hace necesario que en caso de no haber podido impedir la infección,
diagnosticarla cuanto antes y tratarla.
Definimos
bacteriemia a la presencia de bacterias en sangre, demostrada mediante
hemocultivos.
Sospechamos
de BRC (bacteriemia relacionada con el catéter cuando el punto de inserción de
éste está enrojecido. Además va a haber una respuesta inflamatoria: Fiebre
mayor de 38 grados o hipotermia menor de 36 grados (temperatura central),
taquicardia, taquipnea, hipotensión. En la analítica se va a reflejar en
leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia (<4000/mm3).[3]
Según el
módulo de formación del proyecto de bacteriemia zero:
Cuando se
sospecha de infección relacionada con el catéter:
-
Retirar el catéter en los pacientes con probada
bacteriemia relacionada con catéter. (hemocultivo positivo para un patógeno
reconocido que no se identifica en otro foco secundario).
-
Si la bacteriemia es solo sospechada, o el
catéter no se conoce o se sospecha como foco de la bateriemia, o el catéter no
puede ser cambiado, aplicar juicio clínico.
-
Obtener dos sets de hemocultivos de los
pacientes con un nuevo episodio de sospecha de bacteriemia relacionada con
catéter (BRC) (punción periférica).
-
No siempre es necesario retirar el catéter en un
paciente moderadamente grave con fiebre inexplicable.
-
Si se sospecha que el catéter es el foco de la
infección, pude ser cambiado con guía para cultivarlo. Si el cultivo es
positivo (>15 ufc) se debe retirar e insertar en otro lugar.
-
Seleccionar el tratamiento antibiótico de forma
individual en base a la gravedad de la enfermedad, sospecha del patógeno y
presencia de complicaciones.[2]
En cuanto al
cultivo de catéteres, su utilidad es controvertida. El método será:
-
Retirar los apósitos y los tapones de todas las
conexiones, pintar la zona con solución antiséptica y obtener un campo estéril.
-
Retirar el catéter en un solo bloque. Bajo
ninguna circunstancia debe ser cortado el catéter antes de su retirada.
-
Retirar el catéter de forma aséptica evitando el
contacto con la piel del paciente.
-
Utilizar tijeras estériles.
-
Cortar los 5 cm distales del catéter, incluida
la punta, e introducirlo en un contenedor estéril.[2]
En cuanto a
la interpretación del cultivo de catéteres:
-
Un cultivo de la punta del catéter con
crecimiento de > 15 ufc, acompañado de signos y síntomas de infección, es
consistente con infección relacionada con catéter.
-
No administrar antibióticos en base a solo un
cultivo positivo del catéter. Evaluar la clínica del paciente. [2]
En lo que
respecta al cultivo de sangre:
-
Obtener dos sets de sangre periférica para
cultivo en los pacientes con un nuevo episodio de sospecha de infección
relacionada con catéter.
-
En casos excepcionales, en los que sea difícil
obtener muestras de sangre por vía periférica, se puede obtener uno de los sets
por vía periférica y el otro a través del catéter. [2]
El método en
el cultivo de sangre:
-
Utilizar guantes estériles y cumplir las
precauciones estándares.
-
Aplicar una solución de clorhexidina 2% en
alcohol isopropílico al 70% en un área de 5 cm durante 30 segundos por lo
menos.
-
Permitir que se seque la solución completamente
antes de puncionar la piel.
-
No tocar la piel en el lugar de la venopunción
después de preparar la piel excepto con los guantes estériles.
-
Insertar la aguja en la vena y obtener unos 20
cc de sangre (adultos).
-
Distribuir la sangre entre las dos botellas de
cultivo procurando no inyectar aire en la botella de anaerobios.
-
Conseguir un segundo set de sangre para cultivo
en un lugar de venopunción diferente. [2]
En el hospital las
indicaciones para hemocultivo son las siguientes:
-
Cualquier
paciente con sospecha de sepsis
-
Cualquier
paciente con fiebre ≥ 38ºC
o cuya temperatura sea inferior a 36ºC, que pueda estar séptico
-
Pacientes
con leucocitosis o leucopenia no bién explicada por otras causas.
-
Pacientes
con trombopenia o alteraciones de la coagulación de causa no filiada.
-
Pacientes
con infección focal de etiología no aclarada.
A la hora de realizar a extracción sanguínea para hemocultivos:
-
Levantar
la lengüeta plástica de los frascos y limpiar los tapones con una gasa
impregnada en solución antiséptica.
-
Colocar
el compresor al paciente tras elegir la vena a pinchar.
-
Pintar
ampliamente con solución antiséptica la piel de la zona a pinchar (al menos en
un diámetro de 5 cm). A continuación se pintarán las yemas de los dedos índice,
medio y pulgar de la mano utilizada para la palpación de la vena.
-
No tomar nunca los hemocultivos a través de
catéteres, con excepción de los hemocultivos
diferenciales, destinados a investigar las bacteriemias relacionadas con
catéter.
-
Extraer
un mínimo de 10 ml de sangre (5 ml por frasco. La cantidad ideal es entre 8 y
10 ml por frasco y no mayor) en los adultos.
-
Se
introducirá un mínimo de 5 ml de sangre en cada uno de los dos frascos
correspondientes a esa extracción (uno de tapón azul y otro de tapón amarillo),
invirtiendo la jeringuilla para que no entre aire alguno y con distinta aguja a la utilizada para la
extracción, pinchando a través del tapón de goma. Nunca se destapará el tapón de goma que viene
sellado con una arandela metálica.
-
En cada
extracción y después de inocular los frascos (uno de tapón azul y otro de tapón
amarillo), se despegará la mitad de la etiqueta de código de barras que existen
en cada frasco de hemocultivos y se pegará en el volante correspondiente, para
poder identificar cada extracción. No estropear la otra mitad de la etiqueta de
código de barras ni taparla, ya que se utiliza en el laboratorio para
introducir los frascos en las maquinas que realizan la lectura de los
hemocultivos.[4]
Obtención
de la sangre para detección de bacteriemia o fungemia, relacionada con el catéter
(HEMOCULTIVOS DIFERENCIALES):
-
Extraer
una pareja de hemocultivos (tapón azul y tapón amarillo) de una vena periférica
del paciente, siguiendo las normas anteriormente explicadas. Poner claramente
en el volante y frasco correspondiente: Vena
periférica
-
Limpiar
el extremo de la conexión por el exterior con solución antiséptica, y dejar secar.
-
A
continuación extraer la misma cantidad
de sangre que la obtenida en la vena periférica de cada una de las
conexiones de las que conste el catéter central, e inocular dos frascos de
hemocultivos (Tapón azul y tapón amarillo) por cada conexión. Rellenar un
volante por cada una de las conexiones por donde se ha extraído la sangre,
especificando en cada volante y frascos correspondientes el de la conexión (conexión roja,
conexión blanca, etc)
-
Llamar al servicio de Microbiología (Teléfono
8455 de 8 a 15 h) o al busca del de guardia (de 15 a 8 h) para advertir que se
van a enviar hemocultivos diferenciales de un paciente. Estos hemocultivos nunca deben dejarse en la
estufa, ya que deben introducirse
en las máquinas de hemocultivos de inmediato, por lo que se entregaran en mano en recogida de muestras o
al residente de guardia.[4]
Creo que es importante que
identifiquemos cuanto antes los signos y síntomas de una bacteriemia ya que
puede influir perjudicialmente en la salud de un paciente. Va a ser necesario
tener claro cómo actuar y hacerlo de manera que realicemos la técnica
adecuadamente. En los procedimientos no se especifica si hay que realizar la
técnica estéril o no. En cuanto al cultivo del catéter, una vez tuve que retirarlo
y coger una muestra. La técnica se realizó tal y como recomiendan en el módulo
de formación del proyecto bacteriemia zero, a excepción de cortar el catéter
con unas tijeras estériles, que se realizó con un bisturí estéril. No creo que
influya mucha ya que se mantuvo la esterilidad y asepsia en todo momento.
BIBLIOGRAFÍA:
[1] ENVIN. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección
Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. Informe 2011. SEMICYUC.
[2] ENVIN. Módulo de Formación del
proyecto “Bacteriemia Zero”.
[3] Palencia
E. Curso sepsis grave: capítulo 1.REMI, 2004;4(6).
[4] Servicio de Microbiología Clínica.
Hemocultivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 2009.
Hola Jorge
ResponderEliminarComo bien indicas no hay diferencia entre utilizar bisturí o tijeras estériles. Se recomienda tijeras ya que es más fácil su utilización y el riesgo de pinchazos es menor.
En cuanto a la utilización de técnica estéril, yo creo que sí que queda claro que ha de serlo. Entre otras cosas, porque de no serlo estaríamos mandando a cultivar los gérmenes que están en nuestros guantes (no estériles) y al paciente se le administraría una medicación innecesaria... No crees?
La entrada está bien, pero tu reflexión ha de ser más amplia.