Hoy voy a
tratar la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Creo
que es un tema de gran importancia ya que en la UCI estamos en contacto
continuo con pacientes que precisan ventilación mecánica y si podemos evitar
complicaciones debidas a un mal cuidado o la mala realización de técnicas, estaremos realizando una buena labor de
enfermería.
Según el
informe 2010 ENVIN HELICS, la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es
la principal infección adquirida en los Servicios o Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI).
Dicho
estudio señala que los porcentajes de infección en UCI son: Neumonía asociada a
ventilación mecánica 41,78%; infección urinaria relacionada con sonda uretral
24,92%; bacteriemia primaria 8,17%; bacteriemia secundaria a infección de
catéter 8,59%; bacteriemia secundaria a infección de otro foco 16, 54%[1].
La neumonía
asociada a ventilación mecánica es aquella que se produce en pacientes con
intubación endotraqueal o traqueotomía y que no estaba presente, ni en período
de incubación, en el momento de la
intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las
72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía[2].
En mi
opinión son necesarias una serie de medidas para que podamos evitar lo máximo
posible la incidencia de NAV. Según el Protocolo de prevención de las neumonías
relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas las medidas a tomar son
las siguientes:
-
Medidas básicas de obligado cumplimiento:
1.
Formación y entrenamiento apropiado en la
manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales) (Nivel de
evidencia alto. Recomendación fuerte).
_ Uso de guantes
estériles.
_ Uso de
mascarilla.
_ Uso de gafas.
_ Utilización de
sondas desechables.
_ Manipulación
aséptica de las sondas de aspiración.
_ Hiperoxigenación
en pacientes hipoxémicos antes, entre y aspiración y aspiración, y al final del
procedimiento.
_ Evitar la
instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET)
antes de la aspiración de secreciones bronquiales.
_ Selección de
sonda: sonda atraumática, diámetro máximo la mitad de la luz interna del TET.
_ Aplicación y
duración de la aspiración: Aspiración al retirar la sonda, tiempo de
permanencia en TET menor o igual a 15 segundos, número de aspiraciones menor o
igual a 3.
_ Aspiración
orofaríngea al terminar el procedimiento.
2.
Higiene estricta de las manos con productos de base
alcohólica (PBA) antes y después de manipular la vía aérea (Nivel de evidencia
alto. Recomendación fuerte).
_ Uso de guantes: No reemplaza el lavado de manos, no evita la
transmisión de organismos.
_ La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave para
prevenir la NAV.
_ Higiene de manos: Solución alcohólica durante 20-30 segundos; agua y
jabón durante 40-60 segundos.
3.
Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%-0,2%).
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
_ Previo a la higiene bucal, control de la presión del neumotaponamiento
superior a 20 cm H2O.
_ Mantener el cabecero elevado para realizar la higiene bucal.
_ Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas
las zonas irrigándolas mediante una jeringa, aspirando posteriormente.
_ Frecuencia cada 6-8 horas.
4.
Control y mantenimiento de la presión del
neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O. (Nivel de evidencia moderado.
Recomendación fuerte).
5.
Evitar siempre que sea posible, la posición
decúbito supino a 0 grados. (Nivel de evidencia moderado. Recomendación
fuerte).
_
Mantener el cabecero de la cama elevado 30-45 grados, salvo contraindicación.
_
Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales.
6.
Favorecer todos los procedimientos que permitan
disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. (Nivel de evidencia
bajo. Recomendación fuerte).
_
Valoración diaria de la retirada de la sedación, en pacientes estables.
_
Valoración diaria de la posibilidad de extubación.
_
Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica.
_
Uso de ventilación mecánica no invasiva cuando esté indicado.
7.
Evitar cambios rutinarios de las tubuladuras,
humidificadores y tubos traqueales. (Nivel de evidencia alto. Recomendación
fuerte).
-
Medidas optativas específicas altamente
recomendables:
1.
Aspiración continúa de secreciones subglóticas.
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
2.
Descontaminación selectiva del tubo digestivo
(completa u orofaríngea). (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
3.
Antibióticos sistémicos (dos días) durante la
intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. (Nivel de
evidencia alto. Recomendación fuerte).[2],[3]
Pienso que
resulta de gran interés tanto como para la salud de nuestros pacientes como
para nuestro bienestar como enfermeros, poder llevar a cabo estas medidas
porque de esta manera sabemos que estamos realizando una correcta labor
enfermera y realmente nos cuesta muy poco hacer las cosas correctamente. Vamos
a emplear menos esfuerzo porque así evitaremos las infecciones. Y además ¿cómo
nos gustaría a nosotros que cuidasen a nuestros familiares o a nosotros mismos?
¿De la manera que se recomienda y hay evidencias, o de cualquier forma? Creo
que la respuesta es obvia.
En la UCI he
estado en contacto con varios pacientes que precisan ventilación mecánica así
que a continuación voy a poner los diagnósticos que creo que puedan tener en
común los pacientes.
1.
Riesgo de infección r/c procedimientos
invasivos.
Intervenciones de enfermería:
_ Protección contra las infecciones. Todas aquellas
actividades mencionadas anteriormente entrarían dentro de esta intervención.
2.
Riesgo de lesión r/c factores físicos.
Intervenciones de enfermería:
_ Seguridad. Comprobar que el neumotaponamiento esté a una presión adecuada para evitar daños
en la tráquea.
3.
Riesgo de caídas r/c enfermedad aguda.
Intervenciones de enfermería:
_ Prevención de caídas.
_ Potenciación de la seguridad.
Para evitar caídas en los pacientes realizaremos
cambios posturales siempre con ayuda, y si es necesario con dispositivos
mecánicos que faciliten nuestra labor. También colocaremos la cama a una altura
adecuada para facilitar nuestro trabajo. Tener siempre subidas las barandillas
de la cama.
4.
Riesgo
de deterioro de la integridad cutánea r/c
inmovilización física, prominencias óseas y factores mecánicos.
Intervenciones de
enfermería:
_ Manejo
de presiones. Evitaremos presiones para impedir la ulceración de la piel
_ Cuidados
del paciente encamado. Cambio de posición, realizaremos cambios posturales
todos los turnos cada 2-3 horas. Hidrataremos bien la piel y la protegeremos. Vigilancia
de la piel. Vigilar rojeces.
_ Prevención
de UPP mediante estas medidas.
_
Realizaremos una correcta higiene bucal para evitar su deterioro, mediante su
lavado con productos adecuados.
5.
Deterioro
de la respiración espontánea.
Intervenciones
de enfermería:
_
Ventilación mecánica. Monitorizaremos los signos vitales del paciente para
saber su estado en todo momento. Prefijaremos alarmas y pondremos un volumen
adecuado. Aspiraremos las secreciones si es preciso.
6.
Limpieza
ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial.
_ Manejo de
las vías aéreas. Administraremos tratamiento con aerosol. Realizaremos
aspiración endotraqueal si procede. Colocar cabecero de la cama en posición
adecuada.
_
Monitorización respiratoria. Vigilar valores.
_
Aspiración de vías aéreas. Anotar la cantidad y el tipo de secreciones
obtenidas. Disponer de precauciones universales. Hiperoxigenar con oxígeno 100%
mediante ventilador.
7.
Riesgo
de estreñimiento r/c actividad física insuficiente, aporte insuficiente de
fibras, cambios en el patrón de alimentación, disminución de la motilidad del tracto
gastrointestinal.
_ Administración de enemas
si precisa. [4]
BIBLIOGRAFÍA
[1] ENVIN. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección
Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. Informe 2010. SEMICYUC.
[3] Proyecto “Neumonía Zero”. Protocolo de
prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI
españolas. Ministerio de Sanidad. SEEIUC y SEMICYUC. PCSNS.
[4] Nanda.es, Asistente de Planes de Cuidado [Sede web].
[Acceso 22 de enero]. Disponible en: www.nanda.es
Hola Jorge
ResponderEliminarUna entrada muy completa y buena.
En cuanto a los guantes, un tema muy debatido:estériles/no estériles. Se qué en la unidad donde estás realizando las prácticas no se utilizan los dispositivos de aspiración subglótica (en mi unidad si) por ello te bajaré uno para explicártelo ya que has sacado este tema.
¿Habéis realizado el curso de Neumonia Zero? Gracias
ResponderEliminar¿Habéis realizado el curso de Neumonia Zero? Gracias
ResponderEliminarHola, alguien que haya echo el curso de Neumonía Zero que pueda pasar las respuestas si no le importa? sur. salvador@gmail.com Gracias
ResponderEliminarBuenas noches,teneis las respuestas del curso,Neumonia zero,gracias
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